青山区二O二中学 杨荣

摘要：本案例是一个初中男生，因在课堂活动中受挫，产生上学恐惧心理。心理咨询师收集该生的资料，根据正常与异常心理活动的三原则，排除了精神病，诊断为严重心理问题。据其心理问题的特征，采用最有针对性和效果的认知行为疗法。与求助者共同协商制定了咨询目标与方案。咨询过程经过诊断评估与咨询关系的确立，心理咨询，结束与巩固三个阶段。整个过程以消除错误的认知模式，建立新的合理的认知模式为核心，消除了该生的不良情绪和行为，解除了对学校的恐惧，咨询效果明显。

关键词 ：严重心理问题 上学恐惧 认知疗法

一、个案基本资料

（一）一般资料

求助者：张某，男，16岁，身高170cm,我市某中学初三学生，与外公外婆同住，身体健康，未患过重大疾病。父母为某公司干部，身体健康，无家族病史。

（二）个人成长史

学习成绩一直很好是班里的尖子生，爱帮助同学，深受同学和老师的喜爱，并成为班里的小干部，各方面表现都好，没有受到过老师的批评。父母亲工作忙，在一起的时间少，多数时间和外公外婆一起住，外公外婆都很内向不爱交际。父母年轻时爱吵架，忽略孩子感受。他们在物质方面能满足孩子，但因事务繁忙有应酬，孩子经常独处。父母对孩子处处要求严格。

（三）求助者目前的身体、精神、社会功能状况

身体健康，近期无任何身体疾病。情绪低落，对学校的事情不感兴趣。不愿上学，不听从父母建议，拒绝与任何人交谈。

（四）量表检测

选择测试为SDS、SAS。

1、抑郁自评量表（SDS）分：标准分55分，提示有轻度抑郁。

2、焦虑自评量表（SAS）分：标准分65分，提示有中度焦虑。

通过量表检测进行分析判断：求助者有轻度抑郁和中度焦虑。

二、主诉和个人陈述

主诉：不愿想到上学的事，害怕上学，害怕出错，脑海中总浮现被老师批评被同学嘲笑的场景，感觉焦虑不安，总是郁闷，不想去上学了。

个人陈述：两个月前一次上课走神，被老师点名回答问题，没听清老师的问题是什么，就根据当堂所讲内容猜测回答，导致老师的批评，同学的嘲笑。心怦怦乱跳，双手发抖。第二天上学时走到校门口感觉紧张害怕、心发慌，没去上学。老师发现旷课后就请家长到学校说明情况，父母回家批评了他，并要求他正常上学，次日上课时，突然觉得头晕目眩，心慌胸闷，呼吸急促，全身发抖，大汗淋漓，当场休克，送到医院后很快缓解，各项检查未发现器质性病变。出院后只要提起与上学有关的事就很不舒服，情绪低落，惊慌，感觉气不够用，发抖，如果不去想上学的事，则一切如常。两个月来请家教在家学习，一个人在家心情不好，常为一些小事跟父母发脾气，学习效率也低，还会控制不住自己看电视、上网，考试成绩下降。渴望能够像其他同学一样正常到学校学习，希望咨询师能够帮助他克服上学的恐惧心理。

三、观察和他人反映

身体和智力均发育正常，讲话声音清晰，情绪低落，意识清楚，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求。从开始咨询到叙述完毕，都表现得比较自如，但谈到上学的事情时，情绪明显烦恼和焦虑。妈妈反映：张某从小认真、懂事，认识的人都很喜欢他，但自尊心比较强，接受不了别人的批评。自从被老师批评后，一提起上学就不高兴，身体不舒服，能正常在家学习，接受家教的辅导，跟亲友交往也正常。

四、评估与诊断

1、评估：上学恐惧症倾向

评估依据：

（1）对上学恐惧已有两个多月，恐惧的程度与实际危险不相称。

（2）发作时伴有显著的植物神经功能障碍，如一想到上学就会出现惊慌，感觉气不够用，发抖等感觉恐怖的症状。

（3）对上学有回避行为，学习效率下降，造成社会功能轻度受损。

（4）自己知道惧怕上学过分、不合理、不必要，但无法控制。

（5）有自知力，有主动求医行为。

（6）智能完整，能够在家完成学业。

2、鉴别诊断：

（1）根据病与非病的三原则，来访者的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。

（2）与抑郁症相鉴别：来访者虽有情绪低落，但不是主要症状，也没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀等症，因此可排除抑郁症。

（3）与焦虑症相鉴别：焦虑症和恐惧症都以焦虑为核心症状，但两者不同。形成恐惧症的焦虑是由特定的物体或处境引起的，为了减轻焦虑有回避行为。焦虑症的焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情。

诊断结果：严重心理问题。

五、原因分析

1、个体原因

来访者处于青春期，自尊心比较强，心灵容易受到伤害。

2、家庭原因

（1）张某是独生子，生活条件优越，所受挫折较少，解决问题的经验体会较少。

（2）父母文化水平和社会地位相对较高，对孩子的期待过高，父母总是从自我出发很少考虑到孩子感受，家庭氛围有时紧张。特别是工作繁忙疏于对孩子的管教，交流较少，导致孩子内心孤独没有安全感。更不能向父母进行合理的排遣和寻求正确解决问题的方式。

3、社会原因

缺少社会的支持，没有得到老师和同学们的关注和帮助。

六、咨询目标的确定

1、咨询目标：根据以上的评估与诊断，同来访者协商，确定如下咨询目标：

（1）具体目标与近期目标：消除来访者对上学、对老师和同学的惧怕。在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平，改变其完美主义的认知模式；增强其自信心。

（2）最终目标与长期目标：完善来访者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的能力；增强其自信和社会适应能力。促进来访者的心理健康和发展，达到人格完善。

七、咨询方案的制定

(一)制定咨询方案

1、双方的责任、权利和义务

来访者的责任权利和义务：

任务

（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；

（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；

（3）完成双方商定的作业。

权利

（1）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；

（2）有权利选择或更换合适的咨询师；

（3）有权利提出转介或中止咨询；

（4）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务

（1）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

（2）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

咨询师的责任、权利和义务：

责任

(1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；

(2）帮助来访者解决心理问题；

(3）严格遵守保密原则。

权利

（1）有权利了解与来访者心理问题有关的个人资料；

（2）有权利选择合适的来访者；

（3）本着对来访者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

义务

(1）向来访者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件；

(2）遵守咨询机构有关规定；

(3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

(4）尊重来访者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知来访者。

3、咨询的次数及时间安排

经与来访者协商决定大约需要五次咨询。每周一次，每次50分钟。

4、咨询收费

咨询收费每次30元。心理测验收费：SAS:25元。SDS：30元。

5、咨询方法

（1）主要咨询方法与适用原理：认知行为治疗法。认知心理学认为，一个人对某一件事的认识和看法，包括对过去事情的评价，对当前事件的解释，以及对未来发生事件的预期。认知是行为和情感的基础，错误的认知和观念是导致情绪与行为问题的根源，而一旦对这种观念和认知过程加以纠正，就可以改变不适应的情绪与行为。

来访者的心理问题外在表现为害怕上学，内在却是由于完美主义倾向和缺乏自信等认知因素造成的。焦虑行为的不断重复和强化，反过来又加剧了认知和个性的偏离，再加上教养方式和学校教育环境等不利因素的加重和催化。如果不及时采用操作性、目标性、时效性很强的认知行为治疗方法加以矫正，来访者将陷入恶性循环的怪圈，极易导致焦虑症、恐惧症等神经症的形成。另外，来访者目前的典型的心理和行为异常还没有达到较为严重的程度，还有他特定的年龄阶段，都比较适于采用如上咨询方法。

(二) 说明主要咨询方法的工作程序

咨询过程分三个阶段，第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标；第二阶段是咨询阶段，首先帮助来访者分析和解决问题，改变其不适应的认知；其次改变其对上学的恐惧行为，第三阶段是巩固与结束阶段，使来访者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。

八、咨询过程：

1、心理评估和诊断阶段

第一次咨询：

目的：收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。

方法：在咨询开始时，充分尊重来访者，用开放性问题收集来访者的详细资料；通过倾听、共情、无条件地积极关注，让来访者尽情倾诉，与其建立良好的咨询关系，并完成心理测验。 

2、咨询阶段

（1）分析问题

第二次咨询

目的：①加深咨询关系。

②认识其不良的认知模式。

方法：与来访者从生物、社会、心理等方面探讨其产生上学恐惧的原因。

布置家庭作业：

①再现事件，找出老师当众批评自己的内心想法及身体、情绪的变化情况，越细越好。

②找出自己的十个优点，写在纸上，每天大声朗读6遍。

（2）治疗的实施

第三次咨询：

目的：①打破完美主义倾向，建立积极认知。

②学会放松。

方法：聊天、认知重建法、行为放松训练、积极自我暗示。

反馈咨询作业（会谈）：

咨询师：能跟我说说你每次在课堂上回答问题时的感受和身体上有什么反应吗？

来访者：当想到要被当众提问时，就立刻联想到“我一定要答好”、“答不好会被同学和老师笑话”、“多没面子呀”。可越想越觉得烦躁不安，浑身紧张、发抖，越想千万别紧张就越紧张。

咨询师：想一想找出你的十个优点好吗？

来访者：找出自己的十个优点很困难，有的不确定。如，认真、谨慎、孝顺老人……

咨询师：那么现在把你的十个优点读六遍，之后说说你的感受。来访者：大声朗读六遍后感觉挺好的，发现原来我也有这么多优点。

认知重建：

帮来访者识别造成害怕上学的上述消极思维，以及它们出现的场合，识别紧随消极思维之后的问题行为，帮助来访者分析这些消极思维，并建立理想的或积极的思维。如 “我也是一个普通学生，有优点也有缺点”、“即使我没有回答好问题，老师和同学也不会笑我的”、“我相信我能行”等。

行为放松训练：

在咨询师的指导下练习肌肉渐进性放松训练，如：坐在椅子上，按手臂、头部、躯干、腿部的顺序，先紧张，后放松的方法，通过了解紧张与放松的不同，最终体会全身放松的状态。无论何时，当出现紧张状态时，都去想放松，通过肌肉的行为放松从而达到心理放松。

积极的自我暗示：

引导来访者一分为二看待问题，每个人都有其不完美的一面，每个人做事不可能事事顺心，应该看到积极的一面。面对有压力的事情应告诉自己：我能尽力而为，我很优秀，结果不至于很糟糕。如果不能尽如人意，没关系下次再努力。

布置家庭作业：

① 继续大声朗诵优点并积极体会；

② 回去后按照咨询师所教放松方法，每天训练3-4次，以达到5分钟内迅速放松全身的目的。

第四次咨询：

目的：①巩固认知重建结果。

②建立焦虑事件等级。

方法：聊天、积极自我暗示。

过程： 找出来访者上学过程中感觉恐惧的环节，按各环节的恐惧程度按由小到大的顺序排列，恐惧程度根据0-100单位计。

咨询师：现在想使用一张焦虑等级量表来测量你对上学的焦虑程度，表上有0-100单位，0 是绝对平静，100是极度恐惧，即惊恐体验。那么你现在的焦虑程度大概是多少呢？

来访者：（想一想）10吧，因为我是害怕上学来找你的，跟你在一起，感觉与学习有关，所以我就感觉紧张。

咨询师：晚上准备明天要上学的东西，整理书包呢？

来访者：15-20。

根据同来访者的谈话，共同商定建立的焦虑等级为9级：上学前一天晚上睡前20、早上起床30、出家门40、上学的路上50、学校门口60、教室门口70、坐到座位上80、跟同学讲话90、上课老师提问100。

家庭作业：回家重新审视自己，反思自己的优势与不足，并积极鼓励自己。

第五次咨询，施测SDS、SAS，并与咨询前对照。对前面的咨询过程进行总结，请来访者谈自己的体会和感受，并总结整个咨询过程中的成长。

九、咨询效果评估

（1）来访者症状的改善： 上学时不再感到害怕了。

（2）爸爸妈妈的评价：能够主动去上学了。

（3）他人评估：老师同学反映，来访者能够进行正常的师生及同学之间的交往，能够象以前一样上课，并主动回答老师的提问。性格比以前开朗了许多。

（4）治疗后心理测验的结果：

① SAS ：粗分40分，标准分50，提示没有焦虑；

② SDS：粗分36分，标准分45，提示没有抑郁。

（5）咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标：消除了来访者对上学的恐惧，改变了其完美主义的认知模式，增强了自信心和适应社会的能力。

来访者及父母说为了以后能够较好地与老师同学交流，提出还需要继续进行长期的心理咨询，与咨询师共同商讨了中长期的咨询方案。咨询的方法以认知疗法为主，配合人本主义心理咨询，提高来访者对自我的认识水平，发掘个人潜能，逐步通过对人格的完善，以健康的心理状态面对未来的学习和生活。

十、总结

在本案例中来访者的上学恐惧心理是因其认知上存在的错误观念“我是完美的，别人不能批评我”所致，因而一提起上学，就会产生紧张，情绪低落，气短，发抖等感觉恐惧的症状，咨询师针对来访者的成长经历、性格特点以及具体情况，在咨询过程中应用认知疗法协助来访者调整认识观念，从而改变了他的负性情绪，咨询取得了良好的效果。

 参考文献：

(1) 郭念锋.  国家职业资格培训教程·心理咨询师（二级）.[M].北京：民族出版社，2005年7月

(2) 郭念锋.  国家职业资格培训教程·心理咨询师（基础知识）.[M].北京：民族出版社，2005年7月

(3) 冯大荣. 让奇迹在生命中发生 [M]. 重庆出版社, 2007年9月第一版