亲爱的同学：你好！

本次问卷调查我们将围绕学科教学中德育渗透的相关工作进行问卷调查，旨在更好地了解学科教学中渗透德育工作的现状，了解同学们在学习、生活中遇到的问题以及更好地推动德育实施的建议。请配合作答。谢谢你的支持与合作！问卷采用不记名的方式，请你认真填完。谢谢合作。

你的基本情况是：

性别        年龄（      ）岁         年级

请选出以下你认为最符合你的一项或多项：

（ ）1、你最喜欢的上的课是：

A、语文B、数学C、英语 D、科学E、品社F、体育G、美术

H、音乐I、写字J、心理健康

（ ）2、你为什么喜欢这门课？：

A、喜欢学这方面的知识 B、喜欢教这课的老师

C、在这门课中懂得了许多道理D、在这方面比较擅长

（ ）3、让你懂得爱祖国、爱人民的课是：

B、语文B、数学C、英语 D、科学E、品社F、体育G、美术

H、音乐I、写字J、心理健康K、微机课

L、其他

（ ）4、你的老师只是教你书本知识吗？：

A、是，书本外的都不讲   B、不是，在课堂中会讲一些道理

C、没太注意

（ ）5、小学生应该遵守的道德纪律，你是从哪里知道的？：

A、班主任讲的  B、有的老师专门用一节课给我们讲

   C、有的老师上课时会说 D、家长教的E、以上情况都有 F、其他

（ ）6、有的老师在课堂中给你讲的道德道理对你影响大吗？：

A、很大 B、一般C、没有影响D、不清楚

（ ）7、课任教师在上课时也会讲一些关于：

A、爱祖国、爱人民  B、行孝敬、知感恩

C、不怕困难、勇往直前D、团结友爱、尊敬师长

E、助人为乐、无私奉献F、其他

（ ）8、你所在的学校实施学科德育推进的具体操作部门是：

A、政教处负责B、教导处负责C、两处共同推进D、不清楚

（ ）9、你对学校进行的德育满意吗？

A、满意 B、不满意 C、没有意见 D、不清楚

（ ）10、你的家长对学校进行的德育满意吗？

A、满意B、不满意 C、没有意见D、不清楚

（ ）11、你的学科老师经常和你谈心吗？

A、只有班主任经常与我谈心B、老师会和我谈心

C、老师不经常找我    D、从没有与我谈心

（ ）12、你的老师会与你的父母电话交流吗？

A、只有班主任会B、有的科任教师也会

C、不会  D、不清楚

（ ）13、你的老师到过你家吗？

A、班主任去过 B、有的科任教师也去过

C、都没有去过   D、不清楚

（ ）14、你认为老师在课堂上将一些道德的道理有用吗？

A、没有用，老师只讲书上知识就行了

B、很有用，教会我们怎么做人

C、不知道，没有想过 

（ ）15、你最喜欢的德育课的形式是：

A、课堂上老师渗透  B、上实践活动课C、我们自己学习  D、家长教给我们

（ ）16、你在学习中，收获最大的是什么？

再次感谢你的配合！祝你学习愉快！

《小学学科教学中渗透德育教育实效性的研究》课题组

2015年11月2日